对市政协十一届四次会议第196号提案的答复

一、理由

（一）这次医改国家顶层设计有二个亮点，第一，加强发展县域医疗机构，让老百姓大病不出县，解决老百姓看病难，目标90%的老百姓在县域医疗机构就医，减少大城市医疗机构的虹吸现象，减少大城市医疗机构蚕食县域医保基金。第二，加强医保支付体系改革，2021年按DRGs支付，按病种付费，同样的疾病费用相差很大，减少大城市医疗机构浪费县域医保基金。

（二）慈溪市的GDP在全国名列前茅，慈溪市的医疗市场蛋糕巨大，而慈溪老百姓在慈溪市外医疗就医的占比非常高，这与慈溪市医疗机构不能满足当地老百姓的医疗需求有关。

附：慈溪市医疗市场分析几张PPT

（三）慈溪市的医疗机构的发展因为医疗机构的运营亏损而受到制约，这与国家医疗收费体系低廉有关。医院、患者、政府三者是医改的主体，医院是医疗的供方，患者是医疗的需方，政府是为患者提供资金背书和政策的制定者。因为国内患者没有商业保险，需要政府为患者提供医疗费用的资金支持，政府因为医保基金的限制，把医疗的价格体系制定得非常低，减少医保基金的爆盘风险，这是医疗机构亏损的核心原因。

医院的盈利来源是二八原理，80%的常见病收费低廉是亏损的，20%的重大疾病是有盈利的。慈溪市的老百姓大病大量往大城市医疗机构就医，对当地医疗机构产生恶性循环，医生的职业成长出现危机，学科建设和医疗技术发展受到制约，因为医疗永远是本地化服务的，远水救不了近火，欧美发达国家的医疗95%以上都在县域医疗机构就近解决的，值得我们学习。

（四）医保支付即将实行DRGs和按病种付费，如何支持地方医疗机构的发展，非常重要，将影响慈溪市当地老百姓就医，实现老百姓90%在县域医疗机构就医的医改目标。

二、建议、办法和要求

（一）慈溪市财政增加医保基金，扶持当地医疗机构。欧美发达国家医疗支出占GDP的8-18%,中国医疗支出占GDP的4.5-5%，慈溪市的医疗支出占GDP的3.5%，慈溪市医保基金支出占GDP的2.5%，而慈溪市的医疗机构收入只有占GDP的2%。慈溪市财政增加对医保基金投入非常重要，通过医保基金对慈溪医疗机构的政策扶持，经济杠杆撬动医疗机构盈利空间，拓展医疗市场，为慈溪市医疗机构发展奠定基础。因为十年后健康产业会像欧美发达国家一样必将成为第一产业，而慈溪市现在的医疗机构的市场份额很小，不扶持后果非常严重。

（二）慈溪市医保支付向当地医疗机构倾向。为科学地进行医保控费而推出的DRGs付费模式，具体针对各医疗机构的住院病人以所医治疾病入一个地域设定金额的相关诊疗组而进行付费，这种既考虑疾病严重程度和疾病复杂性等因素，又兼顾医疗需求，医疗资源消耗强度等问题的付费方式，灵活地在医保机构和医疗机构之间建立起了一种风险共担机制，促使医疗机构主动加强成本费用控制、优化医疗费用结构，从而达到对医疗费用总量加以控制的目的。现在门诊按定额付费和医共体付费，住院按病种付费和项目付费并向DRGs付费转化。同样的疾病，大城市医疗机构相比本地费用相差很大，DRGs付费可以减少大城市医疗机构浪费县域医保基金。

（三）慈溪市医保基金对本地医疗机构DRGs中病例组合指数CMI值高的，表示收治病例的平均技术难度高的，政策上要有扶持政策。

（四）慈溪市医保基金对本地医疗机构开展新技术新项目政策上要有扶持政策。

总之，慈溪市医疗机构大部分亏损，需要政府和医保基金支付的大力支持，希望医保基金支付外紧内松，让慈溪市的医疗机构有充裕的资金，通过高薪引进专家和团队，提高学科建设，让老百姓大部分在慈溪市家门口看好病，不忘初心、牢记使命，达到医改目标。

俞伟委员：

您在市政协十一届四次会议期间提交的第196号提案《关于慈溪市医保局加强对当地医疗机构政策支持的建议》收悉，经商卫生健康局，现答复如下：

为落实《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号），宁波市医疗保障局等三部门于2019年12月13日下发了《宁波市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费暂行办法》（甬医保发〔2019〕39号，以下简称《办法》），宁波市正在积极开展按疾病诊断相关分组（简称DRGs）点数法付费的相关准备工作。

根据省、宁波市关于基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费明确规定，省确定按疾病诊断相关分组，宁波市确定DRGS点数标准，以县（市）作为总额预算统筹区，按基金预算总额确定统筹区DRGs点值。

《办法》规定，对于同一疾病诊断分组的点数确定时，考虑不同难度、不同医院等级等，通过差异系数调节点数。《办法》第十五条明确规定，“支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为该设区市首次施行的医疗新技术时，经专家评议，按合理医疗服务费用确定点数。”

下步，我局将借助进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”省级试点的契机，进一步深化医保支付方式改革，协同卫生健康局加强对医院开展新技术新项目的支持力度，着力提高县域就诊率，推动分级诊疗制度建设落地见效。

感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。

慈溪市医疗保障局

2020年9月4日