行政复议授权委托书
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(行政复议机关) ???:
申请人(姓名) ?、(姓名) ?、……对(被申请人名称) ??????????作出的(行政行为) ???【不履行??????法定职责】不服申请行政复议一案,现委托(姓名) ?、(姓名) ?为申请人的委托代理人,代理权限为:??????????????????????????????????????
代理期限:??????????????????????????????????????????
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委托人(签名或盖章):???????????????????????????????
代理人(签名或盖章):???????????????????????????????
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??????年??月??日
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(代理权限提示:行政复议代理的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等,具体代理权限由委托人与代理人协商确定。)