慈溪市医疗保障局2025年工作总结和2026年工作思路
2025年，慈溪市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话精神和关于医疗保障工作的重要指示批示精神，认真落实上级决策部署，锚定共富共美现代化新慈溪建设目标，不断提升医保治理体系和治理能力现代化水平，扎实推动各项医保惠民举措落地见效。
一、2025年工作总结
（一）聚力办实事、兜底线，待遇保障更有厚度
一是“全民医保城市”建设向纵深推进。2025年，全市基本医保参保人数超137.9万人，户籍人口参保率稳定在99.5%以上。实现2万人资助参保，困难群众资助参保率达100%。二是医疗救助工作精准落实。2025年享受医疗救助29.6万人次，医疗救助资金支出4639万元。全市“天一甬宁保”参保人数58.39万人，参保率达43.78%，参保获赔2.6万人，赔付9317.38万元，整体赔付率为105.85%。三是长护险工作成效显著。基本医保参保人员同步实现长护险参保，全市累计享受待遇超6000人，累计服务超117.93万人次。试点实施失能人员多评合一工作，医保、民政、残联等部门通过数据信息互联互通，做好跨部门间评估结论共享互认，提高失能评估工作实效。四是医保定点机构有序发展。截至2025年12月，定点医药机构达704家（定点医疗机构238家，定点零售药店466家），长护定点服务机构达47家（机构护理19家，居家护理24家，兼营护理4家），全市医保定点机构规模持续壮大。
（二）聚力提效能、重治理，医保改革更有精度
一是门诊共济改革政策平稳落地。建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，妥善做好个账计入调整、门诊待遇提升、新增5种特病，并扩大个人历年账户使用范围。二是医保支付方式改革持续深化。贯彻落实总额预算管理，推进县域医共体按人头包干、住院按DRGs点数法付费改革。深化我市基层医疗机构门诊人头包干付费管理与两慢病防治工作挂钩的付费模式，建立各医院医疗费用支出和包干人群基金支出双色预警机制。2025，下发双色预警函47家次，专题基金监测分析1家。三是药械集中采购政策有效落实。截至2025年12月，全市医疗机构在省药械采购平台采购药品、医用耗材18.8亿元，在线结算率分别达88.09%和87.83%。集中带量采购药品、医用耗材平均完成率达168.3%和187.5%，合计节约采购资金超3.9亿元。种植牙价格治理持续规范，截至2025年12月，医保种植牙数量达13004颗，同比增长18.4%，群众种植牙需求得到更好满足。四是群众“买药难、买药烦”问题加速破解。依托省智慧医保平台，打造推广我市慢病药查询系统，覆盖30家医疗机构门诊药房数据，含23类2312种慢性病药品。截至2025年12月底，系统累计访问次数11360余次，提供药品查询服务5500余次。强化5G智慧共享药房建设，市中西医医疗集团中医院院区和集团下属浒山分院药品药品种类“云端共享”，提供配送入户服务，已完成药品配送2000单，涉及金额达34.8万元。推进市中西医结合医疗健康集团浒山分院两慢病精细化管理试点工作，组建27个家庭医生团队提供上门服务，完成28186名两慢病高危人群两项指标数据分析，并针对性开展干预治疗。拓宽“自助取药柜”布局范围，新增慈溪市龙山医院等4家“云柜”投放点，满足患者多元便捷购药需求，截至2025年12月，累计服务患者4600余人次，取药12000余盒。
（三）聚力强执法、出重拳，基金管理更有力度
一是深入推进医保基金管理突出问题专项整治。制定我市专项整治工作方案，明确“四个阶段”目标任务、责任分工和时间节点，组织开展自查自纠、专项检查、督导调研、综合巡查、“突击战”，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保等违规违法行为。积极运用公权力大数据监督平台，开展线索核查和疑点处置。今年以来，收到平台下发的嫌疑线索118条，已闭环处理113条，完成率达95.76%。2025年，通过线上和线下监管，已追回医保基金2101.79万元。二是加强医药机构追溯码监管。全面完成722家医药机构追溯码系统改造与数据采集工作，实现药品追溯码规范上传，上传率100%。精准核查四批次共4609条疑点数据，有效阻断“回流药”问题。三是协议管理、行政执法、协同治理形成合力。2025年，受理举报案件10起，协议管理处理113家（限期改正61家，暂停22家，终止30家），医保医师扣分处理36人118分。行政处罚33例，同比增长136%，行政罚款168.23万元，同比增长151%。移交公安线索14条，移交纪委线索6条、移交卫健线索4条、移交市场监管线索1条。四是营造基金共管共治社会氛围。围绕“医保基金安全靠大家”主题开展集中宣传，举办培训活动3场，覆盖50多家单位、400人次，制作电视谈话说法节目2期，现场宣传发放宣传折页、海报2500余份，参与人数过万，推动形成医保基金安全“人人关心、人人守护”的社会共识。
（四）聚力优体系、增质效，经办服务更有温度
一是市域内经办体系全覆盖。升级医保三级经办“服务地图”，整合市、镇（街道）、村（社区）400余个服务网点资源，明确基层服务事项清单。推行“掌上办、就近办”，将参保登记、待遇查询等18项高频业务延伸至基层，让群众少跑路。市第三人民医院成立全市首家“医保服务中心”，推动医保服务与医疗服务深度融合，进一步巩固“10分钟医保服务圈”。截至12月，全市医保业务线上线下经办量超30万笔。二是医保定点机构管理提质增效。从考核、准入、政策培训等多方面发力，全面提升机构服务质量与合规水平。通过年度考核定优劣、新点评审补供给、政策培训提能力，压实机构主体责任，为群众享受合规、优质的医保与长护服务提供保障。2025年，共受理医药机构47家，新定点31家，长护险护理机构7家，新定点4家。三是深化“高效办成一件事”改革。聚焦群众办事堵点，通过数字赋能、流程重塑，最大限度简流程、简材料、减时限，全力做实一件事高效一次办。2025年，省内医保关系转移接续“免申即办”1.41万人次，平均办结缩短至14.4分钟，“秒到账”资金3523.42万元，小额“免审即转”1.38万人次，到账资金2531.76万元。生育津贴申领“无感智办”1996笔，发放金额6524.97万元。四是推进“浙里云药房”线上医保支付体系应用。依托浙里办APP和“饿了么”平台，开通我市医保定点药店线上医保购药结算功能，提供“在线寻药-医保支付-即时配送”的一站式医保购药服务，解决群众购药不便、线上购药不能报销难题。截至12月底，我市共有83家医保定点药店开通“浙里云药房”服务。
（五）聚力提能力、严纪律，队伍建设更有高度
一是坚持全面从严治党。坚持用改革精神和严的标准管党治党，积极打造“医保小慈”党建品牌和“医路同行·清风相伴”党建纪检品牌，推动全面从严治党向纵深发展。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，巩固深化党纪学习教育成果，开展违规吃喝、违规收送礼品礼金等突出问题专项整治工作，持续深化“清廉医保”建设，推进作风建设常态化长效化。2025年，共开展正风肃纪检查12次，未发生违规、违纪、违法行为。二是加强“法治医保”建设。落实领导干部应知应会党内法规和国家法律清单制度，带头尊法学法守法用法，今年以来，专题学法2次，举办法治专题讲座2次。做好“谁执法谁普法”工作，落实普法责任清单，结合“基金安全宣传月”“宪法宣传日”“集中参保宣传季”等节点开展专题宣传。严格落实合法性审查制度，今年以来，开展合法性审查138次（执法案件127次，行政合同11次），案件委员会集体审查2次。加强风险防控和矛盾化解，2025年共处理浙江省统一政务咨询投诉846件，电话咨询38834件。三是落实市委巡察和审计问题整改。配合做好巡察和审计入驻期间各项工作，收到市委第二巡察组反馈的8个方面22项具体问题，审计反馈的3个方面19项具体问题。截至目前，巡察反馈的22个问题已全面落实整改；审计反馈的具体问题已立行立改，并于10月底修订《慈溪市医疗保障局内部审计工作制度》，进一步明确内部审计的职责权限、工作程序、具体标准，有序对本单位的部门经费收支情况、医疗保险各项基金的预决算、管理和使用情况等开展审计。
二、2026年工作思路
（一）围绕“全民医保”城市建设，完善多层次共富型医保制度体系，稳步推进基本医保省级统筹。聚焦“一老、一小、一困”等重点群体，优化大病保险机制，健全防范因病致贫返贫长效机制，深化“天一甬宁保”与基本医保衔接，推进长期护理保险制度转型升级，落实生育保险全周期保障。
（二）围绕医保基金管理体系建设，巩固和拓展医保基金管理突出问题专项整治成果。保持高压态势持续打击欺诈骗保行为，开展日常巡查、“双随机”检查、飞行检查、专项检查，完成全市定点医药机构安全体检综合巡查工作。建立“信用+承诺”监管模式，在浙江省统一的信用体系框架下，探索对定点医药机构实施基于信用等级的差异化监管。加强医保定点机构协议管理，强化大数据分析，提升数字化监管水平。
（三）围绕医保公共服务水平提升，深化“高效办成一件事”改革，优化“10分钟医保服务圈”。深入推进“医保+”合作，迭代基层办事“三张清单”，加快基层医保服务点标准化升级，实现镇（街道）服务点全覆盖、村（社区）服务点功能全提升。完善医保经办业务全流程内控规范，运用信息化手段实现风险实时预警。
（四）围绕医保干部队伍建设，打造一支勤廉专并重的高素质专业化干部队伍，做好党组织和群团工作换届。抓好全面从严治党，梳理“行权事项清单”，加强履职尽责和执纪问责，优化政治生态，纠治各类漠视侵害群众利益的问题。深化践行“四下基层”，深入开展“大走访大调研大服务大解题”活动和“五进五看”基层问政活动。
